Colangitis esclerosante primaria
Introducción
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática crónica poco frecuente que puede presentarse a todas las edades, pero especialmente en adultos.
Consiste en una inflamación crónica de los conductos biliares (colangitis), desde los microscópicos que están en el interior del hígado, hasta el resto de grandes conductos que drenan la bilis en la primera porción del intestino (duodeno). Esta inflamación crónica produce una cicatrización con fibrosis de estos conductos que quedan rígidos (esclerosante), y con zonas de obstrucción y dilatación segmentaria, dando una imagen de aspecto arosariado de las vías biliares. Además se denomina primaria porque no es secundaría a una causa conocida, como pueda ser una actuación quirúrgica previa sobre las vías biliares, o una infección por agentes microbianos, u otras causas.
La causa de la enfermedad es desconocida. Se han identificado diferentes factores genéticos y adquiridos, tóxicos o infecciosos, que podrían jugar un papel. La hipótesis de un agente tóxico o infeccioso se ha basado en la frecuente asociación de la colangitis esclerosante primaria con una colitis ulcerosa (enfermedad inflamatoria del intestino), y se ha especulado que la lesión biliar podría ser debida al paso de bacterias intestinales al hígado, donde se iniciaría el proceso inflamatorio que daría lugar a una fibrosis concéntrica de las vías biliares. La pérdida paulatina de los conductos biliares produciría colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis biliar.
Presentación y sintomatología
La enfermedad suele afectar a individuos jóvenes, entre 30 y 50 años, y predomina en varones. Aproximadamente el 70% de los pacientes padece una enfermedad inflamatoria intestinal, concretamente una colitis ulcerosa.
Las manifestaciones clínicas son muy variables. Algunos pacientes carecen de síntomas y son evaluados ante la existencia de un aumento de la fosfata alcalina, habitualmente en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal (formas asintomáticas).
Otros pacientes tienen síntomas inespecíficos e intermitentes más o menos notorios de enfermedad hepática crónica. En estos casos puede haber prurito y astenia (cansancio), y muy raramente ictericia como primera manifestación. En ocasiones la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas cuando ya hay ascitis o hemorragia digestiva por varices esofágicas.
La enfermedad puede afectar a todos los conductos biliares. Hay una forma exclusivamente intrahepática (5% de los casos) conocida como colangitis esclerosante de pequeños conductos. Las manifestaciones clínicas de esta forma son similares a la enfermedad clásica, aunque el curso es más benigno y únicamente una mínima proporción progresa a colangitis de grandes conductos.
En ocasiones la colangitis se complica por una infección por un agente bacteriano. En estos casos hay dolor abdominal, fiebre importante y aparición de ictericia (color amarillo de la piel y del blanco de los ojos). Estos episodios aparecen generalmente cuando hay zonas del árbol biliar obstruidas total o parcialmente, lo cual favorece la sobreinfección bacteriana porque el curso de la bilis está interrumpido.
Diagnóstico
El diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria se basa en las manifestaciones clínicas, las alteraciones analíticas que avalan la colestasis, y la ausencia de una causa conocida de obstrucción biliar. Esto suele realizarse mediante una ecografía. Sin embargo la enfermedad se diagnostica al poner de manifiesto las zonas de estrecheces y dilataciones de las vías biliares. Actualmente, la prueba diagnóstica esencial es la colangiorresonancia magnética (figura 2) que ha desplazado a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que es una técnica invasiva y con una tasa de complicaciones no despreciable. No obstante, en ocasiones la colongiografía retrógrada es la única exploración que permite visualizar las vías biliares. Se trata de una prueba radiológica que consiste en la inyección de contraste en el interior de los conductos biliares a través de la canulación endoscópica de la zona de la desembocadura de los mismos, en el duodeno..
La biopsia hepática, generalmente, no es necesaria para el diagnóstico. Apoya los hallazgos colangiográficos y tiene especial interés cuando la enfermedad afecta a los conductos biliares de pequeño calibre. La lesión característica de colangitis fibrosa obliterante sólo se observa en el 30% de los casos. Es más común que la biopsia muestre cambios inespecíficos de enfermedad biliar.
Estos hallazgos pueden sugerir otros diagnósticos como la Colangitis Biliar Primaria, hepatitis crónica o incluso una obstrucción biliar extrahepática.
Curso y pronóstico
El curso de la enfermedad acostumbra a ser impredecible aunque con frecuencia tiene períodos asintomáticos de duración prolongada. La enfermedad tiene, no obstante, un curso progresivo y aparecen los síntomas de colestasis (prurito, molestias abdominales e ictericia) y manifestaciones de insuficiencia hepatocelular. La supervivencia media de los pacientes oscila entre 10 y 15 años desde el diagnóstico de la enfermedad. Entre el 8 y el 18% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria desarrollan un tumor de los conductos biliares denominado colangiocarcinoma, tumor que comporta muy mal pronóstico con una supervivencia media inferior al año.
Tratamiento
No existe ningún tratamiento eficaz para la colangitis esclerosante primaria. El ácido ursodesoxicólico no es eficaz como en la Colangitis Biliar Primaria, pero mejora las alteraciones analíticas y tiene un cierto efecto favorable. A dosis de 20 mg/ kg de peso y día se ha mostrado eficaz al disminuir la intensidad de la colestasis y la progresión de las lesiones, aunque no aumenta la esperanza de vida. En los pacientes con episodios frecuentes de infección de la vía biliar se recomienda la profilaxis con antibióticos. En aquellos pacientes con episodios frecuentes de la vía biliar se recomienda la profilaxis con antibióticos. En aquellos pacientes que presentan una estenosis u obstrucción crónica segmentaría de la vía biliar que dificulta el flujo biliar se emplean técnicas endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas, para combatir las obstrucciones mediante la dilatación con los balcones adecuados o con la colocación de prótesis temporales. En los pacientes con colestasis intensa deben añadirse suplementos de vitaminas y calcio. Para combatir el prurito se utiliza la colestiramina, así como la rifampicina y la naltrexona, y en casos extremos la diálisis con albúmina.
El trasplante hepático está indicado cuando la enfermedad progresa y hay insuficiencia hepatocelular o episodios recurrentes de colangitis bacteriana secundaria. Los pacientes sometidos a un trasplante hepático tienen una supervivencia del 80-90% en el primer año y del 60-80% a los 5 años, con una excelente calidad de vida después de la recuperación. El trasplante está contraindicado cuando hay un colangiocarcinoma.
29 DE OCTUBRE - DÍA MUNDIAL DE LA CEP
PREGUNTAS Y RESPUESTAS RESPECTO A LA CEP POR LA CELEBRACIÓN DE SU DÍA MUNDIAL:
1. ¿Qué es la colangitis esclerosante primaria y cómo afecta al hígado?
Es una enfermedad de naturaleza autoinmune, es decir nuestro sistema inmunológico, nuestras propias defensas, reacciona contra una parte de nuestro organismo que no reconoce como propia. En este caso la reacción de nuestro sistema inmunológico se produce fundamentalmente sobre las vías o conductos biliares, que es el sistema de «carreteras» por las que circula la bilis producida en el hígado a nuestro intestino. Al inflamarse los conductos biliares se reducen de calibre y se «atascan», haciendo que la bilis no circule adecuadamente y con fluidez, pudiendo provocar elevación de bilirrubina con ictericia en determinados momentos de la enfermedad.
2. ¿Cuáles son los síntomas más comunes de la CEP?
Analiticamente se produce alteración de las pruebas hepáticas, fundamentalmente aumento de fosfatasa alcalina y GGT, pudiendo en ocasiones elevarse también la bilirrubina y provocar ictericia (color amarillento de las conjuntivas de los ojos y piel, generalmente acompañada de orinas oscuras color «coñac»). Como consecuencia de esto se puede producir prurito (picor en la piel) y astenia (cansancio). En 1 de cada 5 pacientes se pueden producir infecciones de la bilis, que se denomina colangitis, que suele cursar con aumento de bilirrubina (ictericia) y fiebre generalmente precedida de escalofríos.
3. ¿Qué factores de riesgo están asociados con el desarrollo de la colangitis esclerosante primaria?
El principal factor de riesgo para tener Colangitis Esclerosante Primaria es padecer una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa). 7 de cada 10 pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria tienen o Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa). En pacientes que se diagnostiquen de Colangitis Esclerosante Primaria hay que realizar una colonoscopia con biopsias , aunque no tengan diarrea ni otros síntomas gastrointestinales, para descartar una enfermedad Inflamatoria Intestinal. 7 de cada 10 pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria son varones. Hay factores en el medio ambiente que deben influir en el riesgo de padecer una Colangitis Esclerosante Primaria , pero no son bien conocidos.
4. ¿Cómo se diagnostica la colangitis esclerosante primaria?
Por alteración de pruebas analíticas, fundamentalmente elevación de Fosfatasa Alcalina y Gamma-Glutamil transferasa (GGT) y por Colangio Resonancia Magnética, que es una resonancia de los conductos biliares en la que se aprecia que estos sufren estenosis o «estrecheces» que dificultan la circulación de la bilis. Para el diagnóstico de Colangitis Esclerosante Primaria deben descartarse otras enfermedades que puedan afectar la vía biliar.
5. ¿Qué pruebas médicas son necesarias para confirmar la enfermedad?
Además de analítica completa, para descartar otras enfermedades, y la Colangio Resonancia , debe realizarse una colonoscopia para descartar que además tenga una Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa. En muy pocas ocasiones se requiere la biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de Colangitis esclerosante Primaria.
6. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento disponibles para la CEP?
El tratamiento farmacológico se realiza mediante comprimidos o cápsulas ácido ursodeoxicolico a dosis de 15-20 mg /kgr de peso; habitualmente repartidas en dos tomas con desayuno y cena. Además, en caso de que haya picor en el cuerpo (prurito) se realiza tratamiento del mismo con antihistamínicos , resincolesteramina u otros quelantes de sales biliares, naltrexona o fibratos (bezofibrato / fenofibrato). Actualmente los fibratos pueden considerarse el tratamiento más eficaz del prurito asociado a Colangitis Esclerosante Primaria. En el caso de que se presente un episodio de colangitis con fiebre y aumento de la bilirrubina, se requiere tratamiento antibiótico, idealmente realizando previamente un hemocultivo (cultivo de la sangre para identificar bacterias) con el fin de que el tratamiento antibiótico sea dirigido específicamente a la bacteria que se identifique. Si en las alteraciones inflamatorias de los conductos biliares hay una estenosis o estrechez dominante se puede plantear un tratamiento endoscópico mediante una prueba que se denomina Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o mediante una prueba radiológica que se denomina Colangiografía transparietohepática (CTH), pero sólo se debe realizar a pacientes muy concretos donde se estime que el riesgo de estas pruebas son compensados por los beneficios que podamos obtener. En casos de que la enfermedad evolucione algunos pacientes pueden requerir un Trasplante hepático.
7. ¿Cómo puede afectar la colangitis esclerosante primaria la calidad de vida de una persona?
La afectación de la calidad de vida es muy variable, depende fundamentalmente de la rapidez de avance de la enfermedad, de la existencia de picor en el cuerpo (prurito) y de si se padecen episodios de infecciones de la bilis que se denomina colangitis. Hay muchos pacientes que aunque precisan revisiones periódicas, pueden tener una buena calidad de vida.
8. ¿Qué papel juegan la dieta y el estilo de vida en el manejo de la CEP?
Como en todas las enfermedades hepáticas es importante una dieta equilibrada y evitar fumar y la toma regular de alcohol.
9. ¿Existen grupos de apoyo o recursos para pacientes y familiares que enfrentan esta enfermedad?
No existen grupos de apoyo específicos para pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria , si bien los pacientes que además padecen una enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa) tienen asociaciones específicas de pacientes de apoyo.
10. ¿Qué investigaciones actuales se están llevando a cabo sobre la colangitis esclerosante primaria?
Hay un amplio grupo de fármacos que se están investigando, fundamentalmente fármacos que intentan controlar nuestro sistema inmunológico para que no reaccionen e inflamen los conductos biliares. También se están realizando estudios epidemiológicos, para ver qué factores medioambientales pueden influir en la aparición de la misma.
11. ¿Cuanto tiempo puede pasar desde el trasplante a la recidiva, que porcentaje hay de la recidiva?
El porcentaje de recidiva de la Colangitis Esclerosante Primaria después del trasplante hepático es muy variable, pero se puede estimar que en torno al 30 %. La recidiva puede aparecer en cualquier momento después del trasplante, si bien habitualmente no antes del 6 º mes.
12. Una vez ya estas diagnosticado hay factores que pueden causar que se agraven los síntomas, estrés, alimentación?
Hasta la fecha no está demostrada una relación clara con estrés ni con alimentación. Debe evitarse fumar y la toma regular de alcohol que tienen una influencia negativa. La alimentación debe ser equilibrada.
DR. JOSÉ MANUEL SOUSA MARTÍN
SERVICIO DE HEPATOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO
29 DE OCTUBRE – DÍA MUNDIAL DE LA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA