Enfermedades asociadas, Ojo seco(Sjogren)

Dra. Sáinz de la Maza MT
Instituto Clínico de Oftalmología, Hospital Clínico de Barcelona
Centro de Consultas Balmes.

El ojo seco según el “Subcomité de definición y clasificación del taller internacional sobre ojo seco 2007” (DEWS 2007) se define como “una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial en la superficie ocular. Va acompañada por un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular”

El ojo seco puede dividirse en cuatro grados según su gravedad (grado 1- 4). El tratamiento aconsejado depende de ese grado.

1. Grado 1 de gravedad (tabla 1)

El grado 1 de gravedad se caracteriza por molestias leves o episódicas que principalmente ocurren bajo condiciones de estrés ambiental, fatiga visual ausente o episódica leve, inyección conjuntival ausente, tinción corneal y conjuntival ausente, secreción o filamentos ausentes, disfunción glándulas de Meibomio variable, y BUT (tiempo de ruptura lagrimal) y test de Schirmer variable.

Las medidas terapéuticas aconsejadas para este grado de ojo seco son las siguientes:

1. Medidas ambientales: evitar las situaciones que con más frecuencia incrementan la sequedad: ventanillas abiertas o aire acondicionado del coche, sistemas de climatización por aire, la cercanía de fuegos, cocinas o barbacoas, polución ambiental, ingesta excesiva de bebidas alcohólicas, evitar actividad visual repetitiva o prolongada sin descanso (leer, pantallas de visualización), etc.
2. Control medicaciones concomitantes que disminuyen la secreción lagrimal: dentro de las sistémicas están los ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, anticolinérgicos, antihipertensivos, diuréticos, antiestrógenos, anticonceptivos, toxina botulínica. Dentro de las tópicas están los anestésicos, los antimicrobianos, los anticolinérgicos, los α-adrenérgicos, y los bloqueantes β-adrenérgicos.
3. Lágrimas artificiales con conservantes: son soluciones acuosas de diferentes composiciones que tratan de imitar la lágrima natural para sustituirla. No existen en la actualidad productos que puedan reemplazar las cualidades propias de la lágrima natural. Proporcionan humectación y lubricación de la superficie ocular. Existen preparaciones que contienen celulosa (hipromelosa, hidroxietilcelulosa, metilcelulosa, carboximetilcelulosa), carbómeros, polivinil alcoholes, polivinil pirrolidones, y el hialuronato sódico. Estas moléculas, por sus propiedades adsortivas, permiten una retención del producto sin incrementar la viscosidad. En general, los preparados menos viscosos dan más sensación de alivio y frescor momentáneos pero su efecto es más reducido en el tiempo, obligando a instilaciones frecuentes. El hialuronato sódico parece ser superior a las otras preparaciones. La posibilidad de estas moléculas utilizadas de forma hipotónica (contrarrestando la hiperosmolaridad del ojo seco) mejora el resultado terapéutico.
4. Control patologías agravantes: tales como la disfunción de glándulas de Meibomio con compresas calientes, masaje, y limpieza de bordes palpebrales. En casos avanzados se pueden efectuar las punciones de los orificios glandulares con el objeto de recanalizar de nuevo las glándulas de Meibomio. En la actualidad existen gafas que emiten calor con el objeto de favorecer la secreción alterada de estas glándulas.

TABLA 1

2. Grado 2 de gravedad (tabla 2)

El grado 2 de gravedad se caracteriza por molestias episódicas o crónicas moderadas, fatiga visual moderada, inyección conjuntival ausente o leve, tinción corneal y conjuntival variable, secreción o filamentos variable, disfunción glándulas de Meibomio variable, BUT (tiempo de ruptura lagrimal) menor o igual a 10 sg y test de Schirmer menor o igual a 10 mm.

Las medidas terapéuticas aconsejadas para este grado de ojo seco son las anteriores para el grado 1 a las cuales se añaden las siguientes:

1. Lágrimas artificiales sin conservantes: en el caso de que el paciente requiera una dosis superior a 4 gotas de lágrimas artificiales al día, deben utilizarse lágrimas artificiales sin conservantes; si no es así, el paciente puede acabar con queratitis medicamentosa por el uso de conservantes. Por la noche es aconsejable el uso de pomadas lubricantes.
2. Control de la inflamación:En la actualidad existen estudios de investigación que tratan de evaluar el beneficio de las hormonas esteroideas andrógenos/estrógenos aplicadas tópicamente.
   • Corticosteroides: el uso tópico de metilprednisolona al 1% o de dexametasona sin conservantes 3 veces al día mejora los síntomas y los signos del ojo seco. Se recomiendan pautas cortas de 2 o 3 semanas en los momentos de exacerbación. Su uso puede crear dependencia que puede controlarse reduciendo la concentración hasta 0.5% o 0.1%.
   • Ciclosporina A: la ciclosporina inhibe la activación de los linfocitos T a través de la inhibición de la IL-2, y por tanto inhibe la producción de citoquinas. Su uso tópico está comercializado en EEUU con el nombre de Restasis (emulsión de ciclosporina al 0.05%) y la dosificación es de 1g/2xd de manera crónica. Ensayos clínicos con la emulsión de la ciclosporina 0.05% (RESTASIS) en el ojo seco han demostrado que mejora significativamente la tinción de fluoresceína y el test de Schirmer si se la compara con el vehículo además de mejorar tres aspectos, la visión borrosa, la necesidad de lágrimas artificiales, y la respuesta al tratamiento global (evaluada por el médico). Todo ello manteniendo un perfil bueno de seguridad y una tolerancia relativamente buena. Existen estudios multicéntricos europeos, actualmente en curso, que tratan de evaluar la acción de la ciclosporina en el tratamiento del ojo seco. La ciclosporina tópica también se puede conseguir a través de fórmulas magistrales.
   • Tetraciclinas: además del efecto antibiótico conocido también tiene propiedades antiinflamatorias. Disminuye la producción de ciertas citoquinas inflamatorias, producción de óxido nítrico y la producción de colagenasas, fosfolipasas, y metaloproteinasas. La doxiciclina o la minocliclina son los fármacos más adecuados aunque pueden dar molestias gastrointestinales, fotosensibilidad o infecciones genitales.
3. Secretagogos: estimulantes de la secreción lagrimal
   • Secretagogos colinérgicos: existen varios agentes que han demostrado ser eficaz en incrementar la secreción lagrimal, (pilocarpina y cevimeline) siendo el más estudiado, la pilocarpina oral. Este agonista colinérgico o parasimpaticomimético puede mejorar los síntomas y la tinción con rosa de bengala. Su indicación se limita a los casos moderados de síndrome de Sjögren (en los graves no se aconseja porque no hay lágrima que segregar). Su dosificación es de 4 comp por día. La dosis óptima es de 20 mg al día (comp. de 5 mg) y con dosis inferiores el fármaco pierde efectividad lagrimal, aunque mantiene la salivar. Se debe comenzar el tratamiento de forma paulatina: 5 mg/d la primera semana, 10 mg/d la segunda, 15 mg/d la tercera, y 20 mg/d la cuarta. El fármaco está contraindicado en enfermos con EPOC severo, enfermedad renal severa y cardiopatía. Sus efectos tardan en manifestarse. Como no es selectivo para los receptores glandulares M3 pueden existir efectos secundarios como sudoración excesiva, cefalea, náusea, etc. Más mejoría en la secreción oral que en la lagrimal.
   • Secretagogos purinérgicos:
     • Diquafosol: es un inhibidor del nucleótido P2Y2 que aumenta la producción lagrimal de la glándula lagrimal así como la mucina de las células caliciformes. Los receptores P2Y2 parece que son abundantes en las células epiteliales de la superficie ocular. La estimulación de ese receptor por el ATP aumenta la secreción de las glicoproteínas mucínicas en las células conjuntivales. En la actualidad se encuentra en ensayos clínicos.
     • Prostaglandina: El eicosanoid HETE que libera mucina está actualmente en ensayos clínicos para determinar su utilidad como agente mucomimético.
     • Otros: rebamipide, ecabet, moli1901,
   • Otros: retinoides tópicos, soluciones de mucina. En ensayos clínicos.
4. Suplementos nutricionales: los antioxidantes constituyen ácidos grasos esenciales, denominados así porque no son producidos por el organismo y sólo se pueden obtener a partir de la dieta. Existen dos grandes grupos, los omega-3, de características antiinflamatorias, y los omega-6, de características inflamatorias. Dentro de los omega-3 los más importantes son el ALA (ácido alfalinoleico), el EPA (ácido eicosapentaenoico), y el DHA (ácido docosahexaenoico). Dentro de los omega-6 los más importantes son el LA (ácido linoleico), el GLA (ácido gammalinoleico), el DGLA (dihomogammalinoleico), y el AA (ácido araquidónico). La cascada de los omega-3 llega a producir prostaglandina E3 y leucotrieno B5, ambos con características antiinflamatorias (Fig. 3). Además el EPA bloquea el paso de el DGLA a AA, evitando así la producción de prostaglandina E2 y leucotrieno B4, ambos con características inflamatorias. Ello también da lugar a que aumente la producción de prostaglandina E1 a partir del DGLA, con características antiinflamatorias. Así pues una proporción correcta de omega-6/omega-3, aproximadamente 2.3/1 es la recomendada para conseguir un estado antiinflamatorio. Los alimentos ricos en omega-3 son diferentes tipos de pescados así como ciertos frutos secos, ciertas verduras, linaza, y alubias. Diversos autores refieren haber obtenido mejoras en el Shirmer, BUT y síntomas tras la suplementación con ácidos grasos esenciales omega 3 tipo ácido linoleico y ácido gamma-linolénico, que achacan al cambio en la composición fosfolipídica glandular y de su producto de excreción, al aumento en la cantidad y grosor del fim lipídico y a la estimulación en la producción de prostaglandina E1 que activaría la secreción glandular lacrimal.
5. Gafas con cámara de humedad: disminuyen la evaporación lagrimal. Con este fin pueden ser de ayuda las gafas de nadador o de esquiador, o con protecciones laterales, o con cámaras húmedas laterales. La utilización en casa o en el trabajo de un humidificador puede mejorar las condiciones de humedad.

TABLA 2

3. Grado 3 de gravedad (tabla 3)

El grado 3 de gravedad se caracteriza por molestias frecuentes o crónicas moderadas-graves, fatiga visual grave y limitante, inyección conjuntival variable, tinción corneal y conjuntival moderada-grave, secreción moderada-grave o queratitis filamentosa, disfunción glándulas de Meibomio frecuente, BUT (tiempo de ruptura lagrimal) menor o igual a 5 sg y test de Schirmer menor o igual a 5mm.

Las medidas terapéuticas aconsejadas para este grado de ojo seco son las anteriores para el grado 1 y 2 a las cuales se añaden las siguientes:

1. Suero autólogo tópico: incluye vitamina A, fibronectina y diversos factores de crecimiento. Se prepara a partir de la extracción de sangre del propio paciente y la dilución del suero del 20 al 50% según los autores. Puede ser útil en las formas graves de queratoconjuntivitis sicca, en defectos epiteliales persistentes y en la enfermedad del injerto contra el huésped. Últimamente se está utilizando el concentrado plaquetario rico en factores de crecimiento o PRF, más efectivo que el suero autólogo.
2. Conservación de la lágrima: oclusión puntos lagrimales: una vez se ha conseguido controlar la inflamación y en los casos con deficiencia acuosa con queratoconjuntivitis sicca moderada-grave está indicado la oclusión de los puntos lagrimales. Puede ser temporal o permanente. La oclusión temporal (tapones de colágeno) es útil para probar su eficacia y para descartar la epifora. La oclusión permanente puede ser reversible (tapones de silicona) o irreversible (con electrocauterio); ésta última sólo se debe realizar en el caso de que la reversible haya sido eficaz, no haya epifora, y el paciente sea adulto.

TABLA 3

4. Grado 4 de gravedad (tabla 4)

El grado 4 de gravedad se caracteriza por molestias constantes discapacitantes, fatiga visual grave y discapacitante, inyección conjuntival (0-3+): 2-3+, tinción corneal y conjuntival grave, queratitis filamentosa +/- ulceraciones, triquiasis, queratinización, BUT (tiempo de ruptura lagrimal) menor o igual a 2 sg y test de Schirmer menor o igual a 2 mm.

Las medidas terapéuticas aconsejadas para este grado de ojo seco son las anteriores para el grado 1, 2 y 3 a las cuales se añaden las siguientes:

1. Anti-inflamatorios sistémicos: pueden ser efectivos principalmente en aquellas queratoconjuntivitis sicca graves asociadas a enfermedades tales como la enfermedad del rechazo contra el huésped, el penfigoide cicatricial ocular, o las enfermedades autoinmunes del colágeno o vasculíticas. Entre ellos destacan los corticosteroides, la ciclosporina A, el tacrolimus, el mofetil micofenolato, el daclizumab, la azatioprina, la hidroxicloroquina o el infliximab.
2. Procedimientos quirúrgicos:
   • Tarsorrafia: si la queratoconjuntivitis sicca se complica con úlceras corneales o se acompaña de un evidente defecto de parpadeo, la tarsorrafia lateral es efectiva al reducir el área expuesta y disminuir la evaporación. Los pocos pacientes que no se benefician de estas medidas, pueden necesitar una tarsorrafia total.
   • Transplante de membrana mucosa: indicado en los casos en que la fibrosis subepitelial de las conjuntivas tarsales superiores y/o inferiores rozan contra la córnea. La membrana mucosa suele proceder de la cavidad oral.
   • Transplante de membrana amniótica: en los casos en que ulceraciones corneales o defectos epiteliales persistentes sean frecuentes.
   • Tratamientos futuros: incluyen el desarrollo de las glándulas lagrimales artificiales o los cultivos de células progenitoras de la glándula lagrimal afectada que pueden ser transplantados para regenerar o reemplazar dicha glándula.

TABLA 4

Con el avance en las pruebas diagnósticas y en el tratamiento, el futuro para los pacientes con ojo seco parece alentador.