Entrevista amb el Dr. Parés - La malaltia a fons.
Quines són les malalties biliars inflamatòries?
Les malalties biliars inflamatòries, tal com el seu nom ens indica, es caracteritzen per una inflamació dels conductes biliars, és a dir dels conductes encarregats d’eliminar la fel del fetge. Aquestes malalties apareixen generalment en subjectes adults, encara que algunes també poden manifestar-se en nens. I bàsicament són la cirrosi biliar primària (CBP), la colangitis esclerosant primària (CEP), i les formes mixtes d’hepatitis autoimmunitària (HAI) amb una preferent afecció dels conductes biliars. Hi ha altres malalties menys corrents com la ductopènia idiopàtica de l’adult que també han de tenir-se en compte.
Quina és la diferència entre CBP, CEP, HAI i hepatitis víriques?
En primer lloc haig d’assenyalar que les hepatitis virals cròniques, ocasionades pels virus de les hepatitis B i C es manifesten d’una forma completament diferent de les malalties inflamatòries biliars. Les hepatitis virals cròniques solen descobrir-se en un pacient a qui es troba de forma incidental un augment de les transaminases, o en alguns casos es diagnostiquen després que hagin presentat una primera manifestació d’una descompensació d’una cirrosi hepàtica. Les hepatitis cròniques per virus rares vegades tenen un component inflamatori biliar.
Altrament, les malalties inflamatòries biliars cròniques tenen uns trets comuns, quan són simptomàtiques i que són el reflex de la incapacitat perquè la fel arribi al budell. En les formes més clares el pacient sol tenir cansament (astenia), pruïja (picor en la pell, que de vegades és molt pronunciada i impedeix agafar el son), i quan la malaltia està més avançada podem notar-hi un color groguenc de la pell i dels ulls (d’això, els metges en diem icterícia), una orina de color fosc com de cafè (ho anomenem colúria) i una femta menys acolorida del normal (hipocòlia). No obstant això, avui dia la majoria de malalts són diagnosticats en trobar una anomalia en una analítica practicada de rutina, per altres motius. En aquesta analítica es detecta un augment de la fosfatasa alcalina i de la gammaglutamil transferasa, i en menor grau de les transaminases.
L’hepatitis autoimmunitària sol caracteritzar-se per un notable augment de les transaminases, i pot ser força simptomàtica amb un fort malestar general, pèrdua de pes i fins i tot presència de febre. Quan hi ha un fort component inflamatori que afecta els conductes biliars, també pot provocar l’aparició d’indicis i de símptomes de les malalties inflamatòries biliars pròpiament dites.
Pot dir-nos quin és el predomini de cadascuna d'aquestes malalties a Espanya? És el mateix que en altres països europeus?
Les malalties inflamatòries biliars estan considerades com a malalties rares. De fet, fins a fa pocs anys només es diagnosticaven en hospitals molt especialitzats i quan la malaltia ja estava força avançada. Actualment se’n té força més coneixement i el propi metge de família és capaç de sospitar-ne l’existència. Tot i que es diagnostiquin molt millor i amb més freqüència, aquestes malalties són poc habituals a Espanya, si ho comparem amb els països del nord d’Europa i amb Amèrica del Nord.
En relació amb la CBP hi ha diversos estudis epidemiològics duts a terme a Espanya en les dècades dels 80 i dels 90 que mostren una incidència molt baixa en comparació amb altres països, tot i que l’increment d’incidències (nous casos diagnosticats) hagi anat en augment. No tenim dades actuals, però la impressió general dels metges que ens dediquem a aquesta malaltia és que la incidència ha augmentat. En part, perquè hi ha un índex superior de sospita i, en conseqüència, se’n diagnostiquen més, de malalts.
La CEP és molt poc freqüent a Espanya. En un dels pocs estudis epidemiològics mundials sobre aquesta malaltia, (un dels quals ha estat elaborat a Espanya), s’ha observat durant més de 10 anys que la CEP és molt poc freqüent a Espanya, sobretot si ho comparem amb altres països del nord d’Europa. Així puc indicar-los que en un estudi conjunt cooperatiu realitzat en hospitals de Noruega, Suècia, Regne Unit, Itàlia i Espanya, vam observar que el nombre de pacients dels dos països mediterranis (Itàlia i Espanya) era força inferior al de la resta de països, especialment de Noruega i de Suècia. De fet, segons referències dels metges escandinaus, la CEP és la primera raó de trasplantament hepàtic en aquells països.
Pot parlar-nos dels tractaments disponibles per a aquestes malalties?
D’aquestes malalties, encara no coneixem la causa i, en conseqüència, no hi ha cap tractament específic. De totes maneres en els últims 15 anys s’han aconseguit notables assoliments sobre el tractament d’aquestes malalties, especialment de la CBP. Sabem que l’administració perllongada d’àcid ursodesoxicòlic té un clar efecte beneficiós en unes dues terceres parts dels malalts amb CBP, que aquest medicament retarda la progressió de la malaltia vers una cirrosi, i que els pacients que ho prenen tenen una esperança de vida força superior a la que tenien abans. A dosis més altes, aquest àcid sembla que és beneficiós, en part, per a la CEP, però els resultats no són tan optimistes com ho són els obtinguts en la CBP.
A més, hi ha tractaments per a controlar la malaltia, impedir l’aparició de complicacions o millorar-les. Hi ha dades clares sobre els efectes positius d’administrar calci i vitamina D, i també d’alguns fàrmacs, com els bifosfonats, per a impedir la pèrdua o augmentar la massa òssia (millorar la osteoporosis) en aquests pacients. De fet, una massa òssia reduïda i una tendència més gran a la osteoporosis es relacionen amb la gravetat i la durada de la malaltia. També hi ha tractaments orientats a tractar la pruïja, que en ocasions en refractària a qualsevol procediment, i que representa una mala qualitat de vida per a aquests malalts.
El dolor articular (artràlgia) no és rar en les dones que tenen una cirrosi biliar primària encara que, sovint, aquestes artràlgies siguin similars a les observades en les dones de la mateixa edat que no tenen la malaltia. En un estudi que vam fer en l’hospital Saint Antoine, vam fer palès que les artràlgies no eren més freqüents en els malalts amb cirrosi biliar primària. Per aquesta raó, les causes de les artràlgies poden raure en l’artrosi o en altres mecanismes i no han de ser atribuïdes erròniament a la malaltia.
Quins són els símptomes de la CBP i de la CEP?
Avui dia, la majoria de pacients amb CBP o CEP es diagnostiquen després de trobar-los una alteració en una analítica rutinària, i per tant, no en tenen, de símptomes. En cas d’haver-n’hi, els més freqüents, en la CBP, són el cansament, la pruïja i, si la malaltia està més avançada, poden tenir un color groguenc a la pell i als ulls, l’orina fosca i deposicions de color més clar. De vegades, també hi ha xantelasmes (dipòsits de greixos en les parpelles) o xantomes (dipòsits de greix en altres parts del cos, especialment en colzes i genolls). També hi pot haver un augment del color de la pell, però aquesta situació és molt poc freqüent avui en dia. Ocasionalment, pot haver-hi molèsties a la part dreta de la panxa, sota les costelles.
En la CEP hi ha les mateixes manifestacions, tot i que és menys freqüent el dipòsit de greix en la pell, i tampoc sol haver un augment de la coloració de la pell. La CEP sol associar-se a una malaltia inflamatòria intestinal (70% dels casos) i per tant poden tenir símptomes propis d’aquestes malalties com quadres diarreics i altres molèsties derivades de la malaltia intestinal. En la CEP també poden aparèixer quadres de dolor a la banda dreta del abdomen, amb febre i icterícia (color groc), a causa de una reinfecció bacteriana.
Quina és la diagnosi?
El diagnòstic de seguretat de la CBP només pot fer-se mitjançant una biòpsia hepàtica (punxar el fetge i obtenir-ne una petita mostra per a l’anàlisi microscòpica) que mostra les lesions típiques o compatibles amb la malaltia. De totes maneres, en cas que es detectin anticossos antimitocondrials tipus M2, que són específics de la CBP, a més de les alteracions clíniques i analítiques habituals, hi ha una probabilitat molt gran que es tracti d’aquesta malaltia. La presència d’aquests anticossos pot ser l’únic indicador de la presència de la malaltia.
Per a la diagnosi de la CEP cal una imatge radiològica que mostri l’afecció dels conductes biliars de major grandària, fins i tot dels que desemboquen en el duodè. El procediment més emprat, en el moment actual, és la colangio-ressonància magnètica que ha substituït la colangiografía endoscópica retrògrada, que era el procediment (invasiu) habitual que s’ha fet servir fins fa pocs anys. Quan la malaltia afecta els conductes biliars de menor grandària, la diagnosi només pot establir-se mitjançant biòpsia hepàtica.
Què és el fibro-scan?
És un mètode no invasiu per a mesurar la duresa del fetge, i per tant el grau de cicatrius que s’han produït en el fetge com a conseqüència de la inflamació crònica produïda per la malaltia. És un sistema molt nou del qual encara tenim poca informació relativa a les malalties hepàtiques, però els valors de les mesures estan clarament relacionats amb la gradació de la fibrosi en els pacients amb hepatitis crònica per virus C. Nosaltres ho estem avaluant en pacients amb CBP i les dades preliminars són força encoratjadores.
Quins són els avantatges del fibro-scan si el comparem amb la biòpsia hepàtica?
L’avantatge principal del Fibroscan respecte a la biòpsia, és que es tracta d’un procediment no invasiu. No és necessari punxar, i, fins i tot, tampoc injectar-hi anestèsia, i per tant no representa cap risc per al malalt. A causa de això, pot repetir-se les vegades que calgui, ja que és com mesurar, per exemple, la pressió arterial.
Hi ha novetats relatives als tractaments i els mitjans de seguiment de la progressió de la malaltia?
Pel que fa al tractament, la novetat més important és la constatació que l’administració perllongada d’àcid ursodesoxicòlic impedeix la progressió de la CBP en dues terceres parts dels casos, aproximadament. A més, com ja he dit abans, aquests pacients que responen al tractament tenen una excel·lent probabilitat de supervivència, comparable a la de la població normal. En el moment actual hi ha en observació certs efectes d’altres fàrmacs, però estan en fase de recerca.
Pel que fa a la CEP, el tractament amb àcid ursodesoxicòlic no és tan eficaç, i es necessiten dosis més altes. En aquests casos s’ha proposat que la combinació amb un antibiòtic podria millorar el tractament de la malaltia, però no hi ha dades suficients per a assegurar-lo.
Quant a la forma de seguiment de les malalties, el millor procediment és la biòpsia hepàtica. Es tracta d’un procediment invasiu, i, en conseqüència, no solem fer biòpsies amb molta freqüència. Un mètode alternatiu de seguiment és la realització d’ecografies abdominals periòdicament, de forma que permeti avaluar si el pacient desenvolupa manifestacions que confirmen la progressió. Actualment, però, s’està investigant la fiabilitat d’altres procediments no invasius com el Fibroscan.
Se’n fan, d’investigacions a nivell espanyol i a nivell internacional sobre les malalties biliars inflamatòries?, De quin tipus? I quins en són els resultats?
Les malalties inflamatòries biliars constitueixen un dels camps de recerca hepatològica a nivell internacional i també a nivell espanyol. De fet, en els últims anys s’han aconseguit notables avenços en la història natural i pronòstic d’aquestes malalties la qual cosa ha permès conèixer amb molta fiabilitat quan cal plantejar-se un trasplantament hepàtic. També s’han fet força avenços en la diagnosi de la malaltia, i en el tractament. A Espanya hi ha diversos grups que investiguen sobre aquestes malalties i han aportat dades molt rellevants sobre aspectes diagnòstics i terapèutics, tant de la malaltia de base com de les conseqüències de la colèstasi crònica. La contribució espanyola ha estat important. En aquest sentit, el primer estudi que va demostrar que l’àcid ursodesoxicòlic prevenia la progressió de la CBP va ser un assaig terapèutic en el qual va col·laborar un nombre important d’hospitals espanyols.